茨城県認知症の人にやさしい事業所

認定事業所になるには
HOW TO JOIN

認定事業所新規登録

茨城県認知症の人にやさしい事業所認定事業の申請につきまして、下記メールフォームにて受け付けます。

下記フォームに必要事項をご入力の上、「入力内容確認」を選択してください。
担当者より折り返しご案内致します。
※は入力必須です。

事業所の情報

認定事業所へ申請する事業所の情報をご入力ください。

事業所名／店舗名※
事業所名／店舗名
（フリガナ）※
事業所画像

郵便番号※ ハイフンあり半角英数
（入力例：310-8555）
住所※ 市町村名から住所をご入力ください。
（入力例：水戸市笠原町978-6）


事業所の所在地市町村を選択してください。

業種※ 当てはまる業種につきまして下記より1つ選択してください。

営業内容
ウェブサイトURL

ご連絡先

ご担当者様の連絡先などご入力ください。
情報の入力に不備がありますと申請を受付けられない場合があります。不備や確認事項のある場合、ご担当者様に連絡させて頂く場合がございますので、連絡先の情報入力が必須になります。

氏名※
所属
TEL※
FAX
メールアドレス※
認知症サポーター 養成講座受講者
従業員（総数）		 人
認知症サポーター 養成講座受講者
受講者		 人
事業所内の認知症サポーター代表者氏名
受講した認知症サポーター養成講座の実施主体 当てはまる市町村を選択してください。
備考

茨城県認知症の人にやさしい取り組みチェックシート

事業所内で実施している取組みについてご入力ください。(複数回答可)

【認知症の人にやさしい対応】

下記項目の中で実施している取組みにチェックを入れてください。（複数選択可）
ゆっくりお客様のペースに合わせて対応する
笑顔で優しく声かけをする
はっきり大きな声で話しかける
ていねいに説明をする
その他

上記で「その他」にチェックを入れた方はその内容をご入力ください。

【認知症の人にやさしい事業所（店舗）づくり】

下記項目の中で実施している取組みにチェックを入れてください。（複数選択可）
店内がバリアフリーになっている
車いすでの利用ができる
トイレに手すりがある
車椅子で利用できるトイレがある
休憩スペースがある
その他

上記で「その他」にチェックを入れた方はその内容をご入力ください。

【認知症の人にやさしい商品構成など】

下記項目の中で実施している取組みにチェックを入れてください。（複数選択可）
値札など大きな文字を使っている
商品を見やすい位置に配置
少量販売をしている
その他

上記で「その他」にチェックを入れた方はその内容をご入力ください。

【認知症の人にやさしいサービス】

下記項目の中で実施している取組みにチェックを入れてください。（複数選択可）
お金の計算等支払い時のお手伝いをする
自宅まで配達する
店舗まで送迎する
出張サービスをする
その他

上記で「その他」にチェックを入れた方はその内容をご入力ください。

【認知症の人を含む高齢者が交流できる場】

下記項目の中で実施している取組みにチェックを入れてください。（複数選択可）
交流スペースがある
貸出できる交流スペースがある
認知症カフェやサロンを実施している
その他

上記で「その他」にチェックを入れた方はその内容をご入力ください。

【行方不明認知症高齢者等への対応】

下記項目の中で実施している取組みにチェックを入れてください。（複数選択可）
市町村からの依頼があれば探索活動に協力する
その他

上記で「その他」にチェックを入れた方はその内容をご入力ください。

認定証記載内容の確認

認定証に記載する取り組みについてご入力ください。取り組みは最大3つまで掲載が可能です。

【認定証記載項目1】

認定証に記載したい項目の1つ目を下記より1つ選択してください。



【その他の場合】
上記項目に取り組み内容がなかった方は取り組み内容についてご入力ください。
（全角22文字以内）

【認定証記載項目2】

認定証に記載したい項目の2つ目を下記より1つ選択してください。



【その他の場合】
上記項目に取り組み内容がなかった方は取り組み内容についてご入力ください。
（全角22文字以内）

【認定証記載項目3】

認定証に記載したい項目の3つ目を下記より1つ選択してください。



【その他の場合】
上記項目に取り組み内容がなかった方は取り組み内容についてご入力ください。
（全角22文字以内）

【その他の取り組みについて】

上記以外に実施している取組みがあればご入力ください。